（　）罚申字[　]第　号       

　　强制执行申请人名称：　　　
　　地址：
　　法定代表人（主要负责人）：姓名　　，职务　　，
　　联系人姓名　　　　　，电话　　　　。
　　强制执行被申请人名称：
　　地址：
　　法定代表人姓名　　　　，职务　　　　。

（强制执行被申请人姓名　，性别　，住址　　　)

　　我单位对　　　　　　　一案，已于　　年　月　日作出行政处罚决定，并于　　年　月　日将处罚决定书（　　）字［　　］第　号送达强制执行被申请人。由于强制执行被申请人在法定期限内拒不履行处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（三）项的规定和《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条的规定，特申请贵院强制执行以下项目：　　　　　　　　。

致               

　　　　　　　　　　　　人民法院

　　附：本案（　　）　字［　　］第　号　书

（申请人名称及印章）    

年　月　日