（　）罚字[　]第　号       

　　被处罚人（单位）：
　　住址（地址）：
　　处罚时间：
　　处罚地点：
　　违法事实：
　　处罚依据：
　　处罚决定：

　　如不服本行政处罚决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向　　　　　提出行政复议申请，或者在收到本决定书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。逾期不起诉又不履行本决定的，本处罚机关将向人民法院申请强制执行。

　　执法人员：　　　　　　（签名或盖章）

（处罚单位名称及公章）

年　月　日