（　）罚字[　]第　号       

被处罚单位：名称：　　　　　　　　　　

　　　　　　地址：　　　　　　　　　　

　　　　　　法定代表人（主要负责人）：

　　（被处罚个人姓名　　、性别　、职业　、地址　　　）。

违法事实和证据：

处罚依据：

处罚决定：

处罚的履行方式和期限：

　　如不服本行政处罚决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向　　　　　提出行政复议申请，或者在收到本决定书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。复议期间本决定照常执行。逾期不起诉又不履行本决定的，本处罚机关将向人民法院申请强制执行。

（行政机关名称及印章）

年　月　日